11.1 Concepto de desequilibrio prismático
Cuando existe un efecto prismático en una o en las dos lentes de una prescripción, se produce comoconsecuencia una variación en la alineación relativa de los ejes visuales que se conoce comodesequi-librio prismático(δ∆).Por ejemplo (figura 11.1), si el efecto prismático en el ojo derecho es de 1∆BT, y en el ojoizquierdo existe un efecto prismático de 2∆BT, el desequilibrio prismático que soporta el usuario de laprescripción es de 3∆BT (OD/OI).Para calcular un desequilibrio pris-mático, hay que conocer primero la direc-ción en que se desvían los objetos obser-vados debido a los efectos prismáticosmonoculares.Teniendo en cuenta que los pris-mas desvían la luz incidente hacia subase, mientras que la imagen se percibehacia la arista del mismo, diremos que losefectos prismáticos, a nivel binocular, soncardinalmente coincidentes si producendesviación en la misma dirección, y queson cardinalmente opuestos cuando pro-ducen desviación en dirección contraria
2∆BT 1∆BT
Fig. 11.1 Desequilibrio prismático como consecuencia de ladiferencia entre efectos prismáticos monoculare
Bases cardinalmente opuestas Bases cardinalmente coincidente
Vertical Horizontal Vertical Horizontal
OD/OI OD/OI OD/OI OD/OI
BS/BI BT/BT BS/BS BN/BT
BI/BS BN/BN BI/BI BT/BN
En este capítulo se tratan los desequilibrios prismáticos inducidos por errores de centrado, pues-to que, tal como se ha visto en el capítulo 10, las lentes actúan como prismas fuera de su centro ópti-co. El desequilibrio prismático se obtiene como resultado de restar los efectos prismáticos monocula-res, atendiendo al convenio de signos propuesto en la tabla 10.2.
11.2 Consecuencias de los errores de centrado
En ausencia de prescripción prismática, las lentes deben montarse en la montura de tal forma que sucentro óptico coincida con el centro pupilar del usuario en su dirección principal de mirada, para quese cumpla el principio básico de la refracción, tal como se ha visto en el capítulo 7. Cuando el centroóptico no coincide con el centro pupilar, se producen dos tipos de consecuencias:
a)Monoculares:
las imágenes formadas por la lente sufren un empeoramiento de calidad, debi-do a la incidencia de aberraciones oblicuas como el error de potencia, el astigmatismo marginal y laaberración cromática.
b) Binoculares:
la lente actúa como un prisma desviando la luz, de manera que el objeto fijadodeja de formar su imagen en la fóvea, entorpeciéndose la fusión porque las imágenes no se encuentranya en los puntos retinianos correspondientes. Para superar esta situación es necesario un movimientoocular de refovealización conocido como vergencia fusional inducida, cuyo objetivo es el de posibili-tar la visión binocular simple (figura 11.2)
Fig. 11.2 Movimiento de fusión: convergencia fusional inducida por un efecto prismático de base temporal
Mientras que los efectos prismáticos de base temporal inducen convergencia fusional, como seaprecia en la figura 11.2, los de base nasal inducen divergencia fusional. En la dirección vertical, losefectos prismáticos de base superior provocan un descenso (giro del globo hacia abajo) y los de baseinferior una elevación, como se vio en el capítulo 9.Como resumen podemos indicar que los errores de centrado provocan desequilibrios prismáti-cos que a su vez inducen un movimiento de vergencia para evitar la diplopia.A continuación se presentan unos ejemplos
Ejemplo de desequilibrio prismático horizontal (δ ∆ H ):
Un usuario cuya refracción es Rx: -5,00D (AO), y cuyas distancias nasopupilares (DNP) son32/32 mm, lleva sus gafas centradas a una semidistancia entre centros ópticos DNC = 34/34 mm. Paracalcular el desequilibrio prismático que soporta, primero hemos de conocer los efectos prismáticosmonoculares, y para ello aplicamos la ley de Prentice, teniendo en cuenta el convenio de signosexpuesto en el capítulo 10:
∆OD= 0,2 cm · (-5) D = -1 ≡ 1∆BN ∆OI= -0,2 cm · (-5) D = +1 ≡ 1∆BN
δ∆HOD=(-1) - (+1) = -2 ≡ 2∆BN OD, o también δ∆HOI= (+1) – (-1) = 2 ≡2∆BN OI
El desequilibrio prismático es δ∆H=∆OD-∆OI=∆OI-∆OD= 2∆BN
(bases cardinalmente opuestas), queobligará al usuario a diverger paraevitar la diplopia (figura 11.3)
yd= -2mmFig. 11.3 Situación de las pupilas del usuario respecto los centrosópticos de las lentes. Utilización de la divergencia fusional paraevitar la diplopia
Fig. 11.4 Situación de las pupilas del usuario respecto los centros ópticos de las lentes
Ejemplo de desequilibrio prismáti-co vertical (δ ∆V ):
Un usuario cuya refracción es Rx:-4,50 D (AO), y cuyas distanciasnasopupilares (DNP) son 32/32mm, lleva sus gafas centradas auna semidistancia entre centros ópticos DNC = 32/32 mm. El centro óptico de la lente derecha se halla2 mm por encima de la pupila, mientras que el de la lente izquierda se encuentra a 5 mm por encimade la pupila izquierda, tal como se puede apreciar en la figura 11.4
∆OD= -0,2·(-4,5)= +0.90≡0,9∆BI ∆OI= -0,5·(-4,5) = +2,25≡2∆BI
δ∆VOD= 0.90 – 2.25= -1.35≡1,35∆BSOD δ∆VOI= 2.25 – 0.90= +1.35≡1,35∆BIOI
δ∆V= 1,35∆BIOI= 1,35∆BSOD
El efecto prismático es mayor en el ojo izquierdo, y las bases son cardinalmente coincidentes. En este caso denotaremos el desequilibrio prismático como 1.35∆BI OI. Esto significa que, para supe-rarlo, el usuario debe realizar un movimiento de vergencia vertical, elevando el ojo izquierdo 1.35∆más que el ojo derecho. Podemos comprobar que este desequilibrio produce el mismo efecto de ver-gencia que producirían 1.35∆BSOD
11.3 Tolerancia de centrado
Se hace necesario establecer los límites en que los descentramientos de las lentes pueden ser tolerados con dos objetivos principales: para establecer un criterio de calidad en la evaluación del centrado de las prescripciones posterior al montaje (apartado 11.4), y para tener más elementos de juicio a la horade decidir cómo centrar las lentes en función de las características de la prescripción del usuario (apar-tado 11.5).Teniendo en cuenta las consecuencias que se derivan de un mal centrado, se pueden imponerdos tipos de restricciones como criterios de centrado correcto:
a)Monocularmente:
la distancia entre el centro pupilar del usuario y el centro óptico de la lente no puede ser mayor que 3 mm , para que las aberraciones oblicuas no empeoren la calidad de la imagen.
b) Binocularmente:
según la norma RAL-RG-915, se puede considerar que la importancia del error de centrado depende de la potencia de la lente, del tipo de vergencia fusional que induce, y de la distancia de observación para la que se utilizan las lentes. En visión lejana (VL), es más fácil conver-ger que
diverger más allá del paralelismo
. Por ello se consideran menos críticos los errores de centra-do que inducen convergencia, o sea, los de base temporal (esto ocurre con las lentes negativas des-centradas hacia dentro respecto a las pupilas del usuario, o las positivas descentradas hacia fuera). En cambio, en visión próxima (VP) es más fácil diverger que converger aún más. Por ello se consideran menos críticos los errores de centrado que inducen divergencia fusional, o sea, los de base nasal (que se producen en las lentes negativas descentradas hacia fuera respecto a la pupila, o en las positivas des-centradas hacia dentro). En la dirección vertical siempre es crítico un desalineamiento en altura de los centros ópticos del par de lentes respecto al borde inferior interno del aro de la montura, puesto que siempre inducirá una ver-gencia vertical, que no es una habilidad motriz in natade los músculos extraocula-res, con lo cual, o será imposible de producirse, o producirá problemas de fati-ga inmediatamente. Este razonamiento se resume deforma esquemática en la tabla 11.2
Dirección horizontal (∆) Direcció vertical (∆)
más crítico menos crítico siempre crítico
Pvp VL BN/VP BT VL BT/VP BN
0,25-1D 0,25 0,5 0,25
1,25-6D 0,5 1 0,25
6,50-12D 0,5 1 0,50
〉12D 1 1,5 0,50
Tabla 11.2 Tolerancias de centrado según la norma RAL-RG-915
11.4 Aplicación de la tolerancia de centrado
Conocer la tolerancia a los errores de centrado es muy útil como criterio de control de calidad en elmontaje de las gafas. Una gafa montada es apta para ser entregada al usuario cuando la vergencia fusio-nal inducida por el error de centrado no supera los valores establecidos por RAL-RG-915, y no se pro-ducen aberraciones que interfieren en la calidad de visión, esto es, se respeta el criterio monocular. Engeneral, las tolerancias binoculares resultan más restrictivas que las monoculares, por lo cual, al eva-luar un centrado se empezará por el análisis binocular.Cualquier buen montaje debe finalizar con la evaluación del centrado, sin embargo, existenalgunas situaciones en las que aplicar las normas de tolerancia es especialmente necesario:
DESEQUILIBRIOSPRISMÁTICOS
a)Para detectar errores sistemáticos o accidentales durante el proceso de montaje y su repercu-sión en la visión binocular del usuario.
b)Ante una imposibilidad técnica de producir el centrado que especifica la prescripción, debi-do a una insuficiencia de diámetro de una o las dos lentes de que disponemos.
c)Habiendo montado la lente de un ojo erróneamente, estudiar cómo de debe montar la del otropara que binocularmente la prescripción pueda considerarse bien centrada.Analizaremos estas tolerancias en varios casos particulares
ejemplo nº 1
(figura 11.5): Queremos conocer entre qué valores se pueden situar los centrosópticos de ambas lentes (distancia entre centros = DEC) para que el centrado pueda considerarsecorrecto, sabiendo que el usuario tiene unas distancias nasopupilares de DNP = 32/32 mm y su refrac-ción, igual en los dos ojos, es de Rx:+ 5,00 D (AO).En VL el desequilibrio prismático horizontal máximo (δ∆H) tolerado según la norma RAL-RG-915, es 0,5∆BN en la dirección crítica y 1∆BT en la menos crítica. Calculamos a qué descentramien-tos (d = distancia desde el centro óptico al centro pupilar) corresponden estos desequilibrios mediante
la ley de Prentice. Como la potencia de ambas lentes es la misma, se puede calcular de la siguiente forma:
dcrítico= 0,5∆BN / 5 D = 0,1cm⇒distancia CO-CP
dno crítico= 1∆BT / 5 D = 0,2cm⇒distancia CO-CP
El centrado correcto oscila entre 63 mm y 66 mm , y no puede encontrarse ningún centro ópti-co a más de 3 mm respecto al centro pupilar (no sería correcto DNC =30/36 mm). En este ejemplo secomprueba que en lentes positivas utilizadas en visión de lejos, es cuantitativamente más tolerable eldescentramiento hacia fuera que hacia dentro.
Ejemplo nº 2
(figura 11.6): Después de montar la lente del ojo derecho comprobamos que haquedado mal centrada (DNCD= 30 mm ). ¿Cómo podemos centrar la lente del ojo izquierdo para com-pensar el efecto prismático que existe en el la lente derecha, para que el desequilibrio prismático indu-cido sea tolerable?
Datos : rxOD: +4,00 D
OI: 0°+1,00 +2,00 D
DNP: 32 / 32 mm
Calculamos primero el efecto prismático que se ha inducido en el ojo derecho.
∆OD= -0,2 cm · 4,00 D = 0,8∆BN
Si el ∆OD es y el δ∆H máximo tolerable el ∆ OI debe ser lo que para el OI corresponde a una d distancia x=∆OI /Pvph= CO-CP
0,8∆BN 0,5∆BN 0,3∆BT x =0,15; CO 1,5 mm hacia temporal
0,8BN 0 0,8∆BT x= -0.40; CO 4 mm hacia temporal
0,8∆BN 1∆BT 1,8∆BT x = -0.90; CO 9 mm. hacia temporal
En la tabla 11.3 se muestran los valo-res de DNC correspondientes a cadauna de las situaciones de desequili-brio prismático inducido.
DNCD DNC I Valor delδ ∆inducido
32 32 0
30 34,5 0,5∆BNOD
30 36 0
30 41 (excede la tolerancia monocular) 1 ∆BTOI
11.5 Decisión de centrado según la prescripción
Otra de las aplicaciones de las tolerancias de centrado es la decisión de centrado según la utilizaciónde las lentes. En algunos casos se puede provocar un centrado especial para favorecer la función bino-cular del sujeto. En este apartado hablaremos en todo momento de sujetos ortofóricos, es decir con unaperfecta función del sistema oculomotor.
Monofocales para una única distancia
Podemos considerar los miopes débiles y los présbitas emétropes como usuarios de lentes monofoca-les para una única distancia, lejos y cerca respectivamente. En ambos casos, los errores de centradomejor tolerados son aquellos en que la distancia entre los centros ópticos (DEC) es menor que la dis-tancia interpupilar (DIP).
Monofocales para todo uso
Normalmente, el usuario de monofocales utiliza sus gafas para todas las distancias de observación,aunque una de ellas será la distancia prioritaria.Al utilizar una gafa para todas las distancias hemos de decidir cómo realizamos el centrado, yaque si los centros ópticos coinciden con la posición de las pupilas en visión de lejos, cuando el usua-rio mira de cerca se producen desequilibrios prismáticos indeseados, ya que las pupilas convergen 2,5mm y descienden 10 mm sobre el plano de las gafas, si consideramos la distancia de vértice estándar12 mm
La decisión de centrado se tomará en función de la distancia prioritaria de utilización de lasgafas, así como del análisis de los desequilibrios prismáticos tanto horizontales como verticales que seproducen al mirar a cualquier otra distancia. Para este análisis es conveniente distinguir dos estadosrefractivos distintos, la isometropía y la anisometropía.
a)En el caso de laisometropía
(idéntica refracción en ambos ojos) ocurre que si centramos los monofocales de lejos, en visión próxima no existen desequilibrios prismáticos verticales, porque secrean efectos iguales prismáticos en ambos ojos (figura 11.7).En el caso de los desequilibrios pris-máticos horizontales, observamos que losmiopes presentan mayor margen de toleran-cia que los hipermétropes, ya que al centrarde lejos, de cerca se produce desequilibriode base nasal, que es la dirección menos crí-tica, con lo cual, a veces resulta positivocentrar las lentes entre la DIP de lejos y lade cerca: DIPL〉DEC〉DIPC(figura 11.8).En cambio, en los hipermétropes, el margende tolerancia es menor puesto que se indu-cen bases temporales (0,5∆), por lo que enla decisión hay que tener más en cuenta laocupación principal y centrar exactamentepara esa distancia.
b)La segunda condición refractiva a que hacíamos referencia es la anisometropía
a partir de0,50 D, en la que los desequilibrios prismáticos verticales son los más importantes.Una regla práctica que debe recordarse al decidir para qué distancia deben centrarse las lenteses que por cada dioptría de anisometropía se produce un desequilibrio prismático vertical de 1∆(recor-demos que la posición de las pupilas desciende 1 cm en el plano de las gafas).En cambio, los desequilibrios prismáticos verticales pueden aliviarse centrando lo más exacta-mente posible en la distancia prioritaria de observación.Veamos un ejemplo (figura 11.9): A un usuario cuya refracción es OD: -2,00D y OI: -4,00D, lecentramos las lentes en visión de lejos, y calculamos los desequilibrios inducidos al mirar de cerca:En la dirección horizontal: Elδ∆H= 1,5∆BN OD/ OI, no es tolerable
∆H OD= -0,25·(-2,00)= 0,5∆BN
∆H OI= 0,25·(-4,00)= 1∆BN
En la dirección vertical: Elδ∆V= 2∆BI OI = 2∆BS OD, no es tolerable
∆V OD= -1·(-2,00)= 2∆BI
∆V OI= -1·(-4,00)= 4∆BI
En esta situación es más importante aliviar losdesequilibrios verticales, puesto que éstos son siemprecríticos. Un método que permite eliminar este desequi-librio vertical en visión próxima, estando las lentes cen-tradas para visión lejana, es el
Slab-off
o prisma tallado,que genera una lente bicéntrica.El proceso
Slab-off
consiste en tallar a la lente depotencia más negativa o menos positiva, el prisma debase superior necesario para que en la zona de la lentepor donde intercepta la pupila en visión próxima elefecto prismático sea igual en los dos ojos. En este caso,a la lente del ojo izquierdo se le tallaría un prisma de2∆BS para que quedase en 2∆BI igual que la lenteizquierda, y así el desequilibrio prismático vertical,tanto en VL como en VP, sería nulo (figura 11.9). Esterecurso, utilizado antiguamente en bifocales (véase elcapítulo 13), no se utiliza prácticamente en lentesmonofocales.En la figura 11.9 se muestra el principio de tallado del
Slab-off
. C es el centro de curvatura dela superficie cóncava, y ABC es el eje óptico de la lente. En el punto R se talla ST perpendicular a lalínea SRC, creando un segundo centro óptico. El punto R se ha escogido de manera que el efecto pris-mático en el punto Z sea idéntico al del otro ojo en el mismo punto
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